WEB診療予約

仮診療予約フォーム

WEBからの仮診療予約をご希望の方は必要事項を正確にご入力いただき 「入力内容の確認」ボタンを押してください。
当院がメールを受け取った後、ご希望の日時のご予約が可能かどうかを確認し、お返事いたします。
あくまでも、このWEB診療予約は仮予約ですので必ず当院からの返信メールをご確認ください。
すでに予約されている方で、当日の予約変更を希望される場合はお電話ください。
当日の予約については、お電話のみで承っております。

- ご確認をお願いいたします -

  • チェックマーク 日曜・祝日・毎週木曜の午後・最終木曜日は休診です
  • チェックマーク 土曜の診療時間は8:00-11:30/13:00-15:30です
  • チェックマーク 希望日時にて、「午前いつでも」「午後いつでも」をご選択いただくほうが、予約を一回で確定しやすいです。（ご来院いただく詳細なお時間は返信します）
当院の利用の有無必須
お名前 (漢字)必須
お名前 (ふりがな)必須
生年月日必須
電話番号必須
メールアドレス必須
ご予約・ご相談内容必須
第1希望日時必須

第2希望日時必須

第3希望日時必須

ご要望任意

返信のメールが［迷惑メール］フォルダ等に自動振り分けされてしまう場合がございますのでご注意ください。
メールアドレスに誤りがあると、当院からの返信メールがお送りできません。
当院より数日経ってもメールが届かない場合は、再度予約フォームよりご連絡いただくか、お電話（0555-72-0109）に直接ご連絡ください。